様式第１号（第７条関係）
蔵王ジオパーク学術研究等奨励事業補助金交付申請書
年　　月　　日

蔵王町長　殿

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　大学名等（団体名）　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度において、蔵王ジオパーク学術研究等奨励事業補助金の交付を受けたいので、蔵王ジオパーク学術研究等奨励事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
学術研究等の名称		
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請者
（代表者）	氏名		
	住所	〒
	
	電話番号		
	ＦＡＸ		
	E-mail		
添付書類
（１）事業計画書（附表１－１）
（２）収支予算書（附表１－２）
（３）その他学術研究等の内容が分かる参考資料
附表１－１
事　業　計　画　書
大学名等（団体名）		
氏名（代表者名）		
学術研究等の名称		
学術研究等の具体的内容		
学術研究等の地域・地点		
学術研究等の期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
スケジュール		
期待できる効果		

附表１－２
収　支　予　算　書
１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	予算額	摘　要	

			
計			

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	予算額	摘　要	

			

計			

補助対象経費　　　　その他の補助金　　　　　　補助申請額※
（　　　　　　円　－　　　　　　　円）×１／２＝　　　　　　円
※千円未満の端数は切捨て（上限５万円）
※申請額であって、交付決定を確約する金額ではありません。
注１　見積書等の算出根拠となる資料の写しを添付すること。
注２　本補助金の交付により、他の補助金等の交付が受けられなくなることのないよう十分留意すること。